关于进一步完善落实城乡居民医疗保险
市级统筹管理办法的建议
2013年起，为进一步完善我市医疗保险管理体系，促进社会公平，方便群众就医结算，增强基金抗风险能力，适应经济社会发展需要和满足群众医疗保障需求，我市按《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市城镇职工医疗保险市级统筹办法和重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹办法的通知》（渝办发〔2011〕293）号文件精神，按统一缴费和待遇政策、基金统筹调剂使用、统一经办管理流程和统一管理服务网络的原则实行城乡居民医保市级统筹。
实现城乡居民医保全市统筹后，我市进城务工人员等跨区域就业人员生病住院，不用再自己先垫付医疗费，也不用再回区县报账了；市内各区县由于经济发展水平不平衡，医保政策和经办管理模式各不相同的情况得到彻底改变，老百姓按全市统一的参保范围、方式、时间等参保缴费，医疗费用按全市统一“价”报销；此外，参保人员在所在区县和市内二级及以下医院住院，也可根据病情需要由本人自主选择，1万多家定点医院可随便选等。这些实实在在的惠民政策使我市医保统筹层次得到提高，也极大地方便了包括我区在内的城乡居民医保参保人员看病就医。
我市城乡居民医保市级统筹政策执行以来，由于原有统筹模式运行中存在一些具体问题未得到解决，加之提高统筹层次涉及到对原有管理体制的变革，又出现了一些新矛盾，对城乡居民医保的运行带来了一些困难，相关政策有待完善。以我区为例，目前表现出如下问题：
一、基金统筹功能未充分发挥，区县支出压力增大
市级统筹后，区县原有的基金收入总量太少，人均缴费水平低等矛盾相对更突出，且受统筹后市级层面政策调整太大、人民群众就医刚性需求增加等客观因素影响，各区县陆续出现超支，且成逐年扩大趋势。以巴南区为例，城乡居民医保2013年、2014年分别出现5429万元和7219万元的收支缺口，预计2015年为6000万元。按现行办法，市级财政三年共应调剂分担9324万元。但由于全市统筹后各区县运行情况差异大，预算考核制度不完善，现行市级基金调剂补助办法不完善等原因，市级承担部分未能及时到位，给区县财政支出带来巨大压力。
二、转诊制度取消等带来的不可控支出猛增
全市统筹后，城乡居民医保政策有较大调整，如：转诊制度取消、门诊帐户转接、大病住院政策调整等，这些政策调整部分直接刺激支出增长，部分间接减少基金总量。仍以巴南区为例，2014年因转诊因素，即新增支出7856万元。其中：转诊制度取消带来的支出增长几乎占50%。每年这些新增支出完全抵消了当年的基金超预算支出。
三、医保监管难度加大
近年来国家对医保事业投入增加，群众就医需求增长带来的支出加大，以及医药卫生体制的不断推进，对我市医保监管提出了新的要求。以包括我区在内的各区县实践来看，信息化基础薄弱，管理方式相对陈旧，专业力量不足这三大短板仍然是制约医保服务监督效率提高的重要因素;医保付费方式改革进入深水区，加上公立医院改革和医药购销体制改革由于触及利益再分配而引发的社会矛盾更加突出，导致市级层面出台修订政策更加谨慎。此外，医保诚信机制尚未建立，参保人员趋利违规和对医务人员的约束和激励机制未建立等也是使医保监管难度加大的重要原因。
四、建议
针对上述问题，为完善城乡居民医保市级统筹办法，充分发挥市级统筹后医保基金抗御风险和平衡收支能力增强、制度公平性和基金使用效率提高的优势，提高医保基金的保障能力，现提出以下建议：
1.切实落实基金全市统筹、统一调剂、缺口分担的市级统筹管理办法，及时解决历史医保基金缺口，减轻区县财政负担，确保参保人员医保待遇。
2.尽快出台符合区县实际的城乡居民医保基金统收统支管理办法，进一步强化市级统筹的功能，在加强区县分级管理责任的同时调动了区县积极性。
3.加大医保付费方式改革力度，探讨和尝试包括门诊统筹、按人头付费等在内的多种付费方式，并研究探索不同的付费方式下医保管理的重点及相应管理措施，有的放矢，加强监管。
4.完善全市医保信息和公共服务平台，充分利用现代信息网络技术，特别是电子病历、大数据等，实现医保监管机构与医疗机构、医生、患者等全面连接，提高监管效率，消除信息不对称，实现无缝隙监管。
5.探索建立分级医疗体系下的双向转诊制度，引导群众合理就医，引导医疗机构开展合理竞争，提高医疗卫生资源利用效率。
6.强化医保诚信管控机制。卫生主管部门和医保监管部门要建立定点医疗机构医务人员的诚信档案，细化协议管理。在医保服务协议中，约定医务人员的责任和义务，并落实到其行为规范管理和约束机制中去。
